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経営評価委員会開催状況平成25年度

平成25年度 第1回(平成25年7月11日(木))

会議全体風景 委員質問風景 答弁風景

1. 理事長挨拶

昨年11月末に発足した政府の「社会保障制度改革国民会議」では、第10回会議において医療・介護分野における「議論の整理」を提示し、医療・介護の提供体制の在り方や医療保険制度の財政基盤の安定化等の幅広い議論が行われた。また、第16回会議では、市町村国保の広域化を推進していく考え方で大筋一致し、保険料徴収や保健事業などの機能は市町村に残す「分権的広域化」を進めていくとしているところである。国保の広域化は、本会においても組織のあり方に関わる大きな課題であるため、8月21日の取り纏め期限に向けた審議の行方を含め、制度の改革がどのように具体化されるのか、重大な関心を持って注視していかなければならない。
このような情勢の中、本会の第2次経営計画の取り組みも2年目に入り、各担当部署では目標達成に向け鋭意取り組んでいるところである。
本日は、初年度である平成24年度における各計画事項への取り組み実績報告について評価していただき、委員の皆様からの忌憚のないご意見、ご助言を頂戴いたしたいとの挨拶を行った。

2. 議事

  • 平成24年度における第2次経営計画の実績報告及び内部評価について
    平成24年度における第2次経営計画の執行状況について、実施主管部長から報告後、委員から説明内容に対する質問があった他、ご意見等をいただいた。
  • 平成24年度決算について
    出納室から平成24年度の決算報告を行った。

3. 委員からの主要質問

  • 計画№1-1「審査委員会による査定率の向上」及び計画№1-2「審査事務共助の充実」について、査定率が0.209%と目標をかなり上回っており、具体的な要因として特に何が効果的であったか。また、全国順位が6位となっており、全体としては全国の中で好成績をあげておられるが、参考までに1位の県の査定率の数値を伺いたい。
  • 計画№7「被用者保険保険者からの診療報酬等審査支払業務の受託」について、内部評価が「C」評価となっており、貴会として、課題の整理を行った結果、更に検討する事項が残っている等、反省点があるのであれば評価は妥当であるかと思うが、その点についての考えを伺いたい。また、システム開発状況がどのようになっているのかお聞かせ願いたい。
  • 計画№6-3「後期高齢者医療の保険者レセプト管理システムから国保総合システムの保険者レセプト管理システムへの移行」について、機器保守料やデータセンタの経費等システム運用経費が削減されるとあるが、どれくらいの金額が削減されたのかお聞かせ願いたい。
  • 計画№2-1「保険者が行う保健事業への支援」の保健師派遣に関して、予定していた保険者のうち2保険者が辞退とあったが、どういった事情があったのか。
  • 計画№3「介護給付適正化システムの有効活用による介護給付費適正化の推進」について、貴会としてどういったことが適正化に向けて対応出来るのかということを具体的に教えていただきたい。

4. 質問に対する回答

  • 取り組み項目について地道に実施し、総合的に効果をあげてきたということであると考えている。また、24年度の査定率の全国順位1位は島根県で0.309%の査定率となっている。
  • 検討委員会を設置したが、具体的な検討に入っていないということが事実としてあった。そのため、25年度については、検討委員会の下部組織である作業部会において、国等の動向に左右されることなく、実務的な観点から課題を洗い出し、それらの対応を検討していきたいと考えている。また、システム開発に関して、厚生労働省は、被用者保険保険者が、国保連合会へ審査を委託する場合、保険者番号の変更を要するのか否か明確にしておらず、未だシステム開発に着手できないと聞いており、当初の予定であった今年5月審査からの稼動が見送られている状況である。
  • 25年度は、概算ベースで、前年度と比べて約0.8億円程縮減出来ている。理由として、設置をしていたサーバ機器に新しいシステムの移行を行ったことからハウジング経費がかからなくなったということと、それまで個別に敷設していた回線の使用料が発生しなくなったこと、同じシステムの中でSEの要員を減らすことが出来たこと等が考えられる。
  • 1つの保険者は、保健師の数が足らないということで依頼を受けていたが、その後保健師の補充がついたため、本会からの派遣は辞退された。もう1つの保険者は、保健事業自体の規模を縮小ということになり、実施されなかった。
  • 点検リストをシステム上作成し、本会にて一括で事業所との調整を行い、確認の結果、過誤に応じていただけるものは、お金を事業所からいただき、保険者へ戻す、ということを実施している。新しい取り組みでは、新たな適正化項目の設置として「認定調査状況と利用サービス不一致一覧表」が有効であるということで、研修の場で保険者へ周知したところである。また、本会にて一括で出来ないかということで検討を始めている。

平成25年度 第2回(平成25年12月11日(水))

経営評価委員会の会議模様4 経営評価委員会の会議模様5 経営評価委員会の会議模様6

1. 理事長挨拶

臨時国会が10月15日から12月8日まで開かれ、国保連合会に関係の深い社会保障制度関係では、いわゆる「プログラム法案」が成立したところである。
この法案の中には国保の都道府県化に関し、「運営については都道府県が担うことを基本としつつ都道府県と市町村において適切に役割分担をする方策を検討し、必要な措置を講ずる」旨が記載されている。この件は、国保制度の根幹に関わる大変大きな改正であり、保険者は勿論、国保連合会にも多大な影響を及ぼすものと推測される。国保中央会でもこの問題の重要性から「新国保制度対策委員会」を設置し、12月2日に第1回目の委員会が開催されたところである。
一方、内閣府に設置をされている規制改革会議においては、「保険者による直接審査の推進」及び「国保連と支払基金の役割分担の見直し」等を議論しており、この問題について、11月15日に国保中央会会長及び都道府県国保連合会理事長名で特別決議をし、反対の要請を行ったところである。また、全国市長会、全国町村会においても11月25日に規制改革会議の健康・医療ワーキンググループに対して、市町村行政全般にも大きな影響を及ぼすものであり、受け入れ難い旨の申し入れを行っている。
このように国保連合会を取り巻く状況は大変厳しい情勢であるが、今後も引き続き保険者からの負託に応えるよう各種事業を適正に実施していく。
本日は、平成25年度上半期における各計画事項の取り組み実績をご報告するとともに、委員の皆様には十分なご審議を賜りたい。

2. 議事

  • 平成25年度上半期における経営計画の実績報告及び内部評価について
    平成25年度上半期における経営計画の執行状況について、実施主管部長から報告後、委員から説明内容に対する質問があった他、ご意見等をいただいた。

3. 委員からの主要質問

  • 計画№1-1「審査委員会による査定率の向上」について、多様な取り組みを実施しており、これによって目標減点点数を上回っているということが分かるが、特にどのあたりに重点を置かれたのか。
  • 計画№1-2「審査事務共助の充実」について、「課題と対応」では学習時間の確保が必要だということであったが、具体的にどのようにして可能となるのか。
  • 計画№4-4「職員研修の充実・強化及び検証」について、「研修効果測定の実施と検証」の中で、専門研修についての記載がない。専門研修についての効果測定等も今後実施していくのか。
  • 計画№2-2「保険者に提供する医療費等統計情報の分析・活用方法に係る提案」について、KDBシステムを活用すると保険者が行う保健事業にどのようなメリットがあるのか、また、KDBシステムの稼動が遅れているということで保険者の保健事業にどのような支障が生じているのか。
  • 計画№3「介護給付適正化システムの有効活用による介護給付費適正化の推進」について、システム開発コストに対し、実際、介護の保険者としてどれくらいの効果を見込めるのか。
  • 計画№7「被用者保険保険者からの診療報酬等審査支払業務の受託」について、支払基金に審査支払機能が移管された場合には、国保連合会や保険者にどのような影響があるのか。

4. 質問に対する回答

  • 重点を置いた部分としては、事務職員の育成である。査定率を向上させるためには、審査委員とのコミュニケーションが必要不可欠であることから、審査事務共助指導課で毎月実施している内部研修に積極的に参加し、職員の資質の向上に努めた。
  • 現在、手作業で行っている医療機関別の傾向等の分析を、審査結果照会システムを導入することで分析作業を効率化し、研修等の時間確保をしていきたいと考えている。
  • エキスパート研修及びIT研修は、年間を通じて実施しており、各研修の年間のカリキュラムが終了した段階で効果測定を実施することとしているため、次回の評価委員会において報告する。残る審査の実務者研修については、効果測定を実施していないため、今後、担当部署とも調整のうえ、効果測定ができるように図っていきたい。
  • 既に稼動している特定健診等の外付システムでは、疾病別の医療費分析が可能であるが、生活習慣病に特化している。一方、KDBシステムでは、生活習慣病以外にも骨折やその他諸々のデータが出てくるので、より多くのデータの分析結果を基に保健事業を実施することができる。また、医療費データを全国と比較したり、同規模保険者と比較すること等も可能となる。
    KDBシステムの遅れに関しては、今までにないデータベースであり、これを具体的にどう使用するかというのを決めている訳ではなく、今後その内容を見ながら徐々に使用していくことになるため、特段不都合な点はないということであったことから、延伸とさせていただいている。
  • 北区で先行して実施しているものを参考にすると、北区の規模で年間の回収額が60万円程度実績があり、東京都全体に北区の取り扱い件数を比例式で当てはめると、年間2,000万円程度の効果を見込んでいる。26年度の途中から開始を予定しているため、27年度中にはその効果が出るという試算である。
  • 国保連合会が実施している共同事業、資格管理から高額療養費の計算、ジェネリック差額通知等、そういった保険者からの委託を受けている業務が、レセプトと切り離されているということは全く考えられないことであり、支払基金で審査し、その情報だけを国保連合会にもらうということになれば、大変なシステム変更となる。

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