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審査結果についてQ&A

Q1. 過誤(返戻)の原因が不明になるのはどんな場合か?

A1

  • 「返戻一覧表で返戻となっているが、介護給付費の支払がある」と事業者から問い合わせがあったが、当該事業者は伝送による請求を複数回実行していた事例がある。この場合、正当データ以外は「重複請求」で処理される。
  • 事業者側で理由の判明しない返戻は、「事業者台帳」「受給者台帳」との突合により返戻となる場合が多い。
    事業者台帳
    申請後間もないため、提供可能なサービス種類が登録されていない。
    受給者台帳
    (1)本会システムの受給者台帳(情報元は保険者)で「変更申請中区分コード」が「2:申請中」のために決定できない。→ 申請決定後、請求が可能となる。
    (2)本会システムの受給者台帳(情報元は保険者)で「居宅サービス計画届出」が登録されていないために決定できない。

Q2. ある利用者について、給付管理票とサービス事業者(以下「事業所」)からの明細書が不突合の場合、支援事業所及びその方に係わる全ての事業所の明細書が返戻になるのでしょうか?

A2

【給付管理票が返戻となる事例】

  • 給付管理票に記載不備等の請求誤りがある場合
  • 給付管理票に記載はあるが、事業者台帳にないサービス事業者の記載がある場合
  • 給付管理票に記載はあるが、事業者台帳にあるサービス事業者に該当のサービス種類の登録がない場合等
  • これらの事例の場合、給付管理票が返戻となることから、適正に請求された明細書は、上限審査処理で給付管理票と不突合となり「保留」扱いとなる。
  • 明細書に記載不備等の請求誤りがなければ返戻とならず、「保留」扱いとなる。

Q3. 上記.Q2の場合、正しく請求した事業所の明細書はどのように扱われるのか?

A3

給付管理票と不突合となり「保留」扱いとなる。

Q4. 返戻分以外に事業所側で「請求ミス」を発見した場合、どのように対処したらよいのか?

A4

保険者に対する請求確定額及び事業所に対する支払確定額を決定した後に、介護給付費審査委員会の決定に対し疑義等が生じた場合は、再審査及び過誤の申立てができる。

  • 再審査
    国保連合会に設置する介護給付費審査委員会の審査・決定の内容に対し疑義のある場合
  • 過誤
    • 国保連合会では保険者からの受給者情報を基に、点検、審査を行い、その結果に対し、保険者が誤り等を発見した場合
    • 事業所による請求取下げ
  発生パターン 事由
再審査 (1) 出来高報酬分の審査内容に疑義が有るもの (医療保険の再審査に準じたもの) ・ 保険者から、介護療養型医療施設等の出来高報酬分の審査内容等に疑義が生じたもの
・ 介護療養型医療施設等からの出来高報酬分 に係る査定減点の内容に疑義が生じたもの
(2) 給付管理票の不備によるもの(介護保険独自のもの) ・ 支援事業所が国保連合会に誤った給付管理票を提出したために上限チェックの結果、事業所からの請求が査定されたもの
過誤 (1) 受給者台帳の誤りによるもの ・保険者が国保連合会に誤った受給者情報を提出したために各種チェックの結果、事業所からの請求が査定されたもの
(2)請求実績取下げ等 ・事業所からの請求取下げによるもの等

再審査

これは出来高報酬分の審査内容に疑義を生じた保険者が申し出る場合と出来高報酬分に関して査定減点された事業所が申し出る場合とがある。
当該保険者あるいは事業所が再審査申立書を国保連合会に提出することにより再審査が行われる。

(1)出来高報酬分の審査内容に疑義がある場合

【事務処理の概要】
  • 1.当該保険者もしくはサービス事業所は再審査申立書を本会に提出する。
  • 2.審査委員会で出来高報酬分の再審査を行う。
  • 3.再審査の結果に基いて介護給付費の算定を行い、支払済分との差額を求める(再審査差額調整)。
  • 4.審査支払における通常分と合わせて支払額の調整を行う。
  • 5.調整結果を当該保険者及び事業所に通知する。
事務処理の概要の図

(2) 給付管理票の記載誤りによるもの

この処理は一度審査を行った給付管理票を修正する場合に行う。
例えば、事業所が給付管理票の誤りを発見した場合、給付管理票を作成した支援事業所あるいは保険者(給付管理票が自己作成の場合)に対し、給付管理票の修正を依頼する。それを受けて支援事業所あるいは保険者は「給付管理票修正」を本会に送付することにより再審査が行われる。

【例】 : サービス種類の一部の単位数を変更する場合は、以前に提出した給付管理票の全ての項目を記載し、変更する項目の単位数を修正する。※「給付管理票修正」の提出をする場合は、修正個所のみの提出ではなく、修正後の全ての項目を記載する。
【事務処理の概要】
  • 1.支援事業所あるいは保険者は給付管理票を本会に提出する。
  • 2.本会は「給付管理票修正」に基づき、支払済の請求明細書の上限審査等を再度行う。
  • 3.上限審査等の結果に基いて介護給付費の算定を行い、支払済分との差額を求める。
  • 4.審査支払の通常分と合わせて支払額の調整を行う。
  • 5.調整結果を当該保険者及び事業所に通知する。
事務処理の概要の図

過誤

介護保険における「過誤」として「受給者台帳の登録誤り」と「請求実績の取下げ」の場合がある。
本会に対する過誤申立は保険者が行うため、当該事業所は保険者に過誤申立を依頼することになる。

(1) 請求実績等の取下げによる場合

【事務処理の概要】
  • 1.保険者は過誤申立書を本会に提出する。
  • 2.本会は過誤申立書に基づき、当該給付実績の更新(この場合は削除)を行う。
  • 3.支払済分との差額を求める(過誤差額調整)。
  • 4.審査支払の通常分と合わせて支払額の調整を行う。
  • 5.調整結果を当該保険者及び事業所に通知する。(公費併用の場合、公費負担者にも通知する)
事務処理の概要の図

(2) 請求明細書の修正

支払済の明細書に誤りがあった場合、当該事業所は保険者を通して明細書の取下げを行い、その後修正した明細書を提出する。

【事務処理の概要】
  • 1. 請求後、ミスを発見した場合、明細書が返戻されるのを待った方がよいのか?
    請求の取り下げした方がよいのか?
  • 2. 返戻されなかった明細書の中に過誤に気がついた場合、どのように対処したらよいのか?
  • 3. 全額決定された後に、事業所の計算ミスで過誤が見つかった場合、取り下げの申立をした後、取り下げが認められた旨の通知書を受けてから再請求した方がよいのでしょうか?
  • 明細書の請求取り下げ後、修正した明細書を提出することになる。(「給付実績」において当該給付実績を削除しない場合、適正な請求であっても「既に該当する介護給付実績存在している」ことでエラーとなる。)
事務処理の概要の図

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