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本会における審査について審査結果通知書の見方について

介護保険審査決定増減表

介護保険審査決定増減表の項目について

請求差

請求書情報(各請求明細書の合計を集計したもの)と、今回審査決定された請求明細書1件毎を積上げて合計したものとの、件数と金額の差が表示されます。

返戻

返戻になった請求明細書の件数と単位数が表示されます。

査定増減

上限審査にて、給付管理票と単位数が異なる場合、低い方の単位で確定します。
給付管理票の方が低い場合は、査定増減の欄に給付管理票との差の単位数が「-」となって表示されます。

保留分

上限審査にて、給付管理票と突合ができないため保留となった請求明細書の件数と単位数が表示されます。

保留復活分

保留になっていた請求明細書に対し、給付管理票が提出され、審査が確定するとここに表示されます。

請求差の内訳について

上の介護保険審査決定増減表をもとに単位数単価10.99円・保険給付率90%で以下のとおり計算します。

返戻

- 2件 公費併用明細書の場合、介護給付費で1件、公費で1件とカウントする。

1,976単位×10.99=21,716円(切り捨て)
21,716円×90%=19,544円(保険給付分)・・・①
21,716円-19,544円=2,172円(公費分)・・・②

査定増減

明細書合計件数に増減はないため件数のカウントはしない。

(請求金額)
6,515単位×10.99=71,599円(切り捨て)
71,599円×90%=64,439円・・・(A)

(決定金額)※マイナスされた1,088単位での金額計算はしません。
5,427単位×10.99=59,642円(切り捨て)
59,642円×90%=53,677円・・・(B)
(A)-(B)=10,762円・・・③

保留分

- 1件

2,218単位×10.99=24,375円(切り捨て)
24,375円×90%=21,937円・・・④

保留復活分

+ 1件

724単位×10.99=7,956円(切り捨て)
7,956円×90%=7,160円・・・⑤

金額について、①~④はマイナスとなり、⑤はプラスとなります。
① -19,544円 ② -2,172円 ③ -10,762円 ④ -21,937円 ⑤ +7,160円を計算すると、-47,255円となり、請求差の金額と一致します。
返戻 - 2件、保留分 - 1件、保留復活分 + 1件で合計すると - 2件となります。

《請求差注意点》

  • 前月に給付管理票と不一致で減単位され、今月給付管理票が修正で提出され差が決定した場合は、査定増減や請求差には含まれません。(介護給付費再審査決定通知書に詳細な情報が通知されます。)
  • 前月請求し保留となり、今月再度上限審査を行ったが、まだ給付管理票が提出されていないため保留となった分については、保留欄には載りますが、請求差には含まれません。

保留について

保留、給付管理票の修正の場合

保留について

前月請求し保留となり、今月再度上限審査を行ったが、まだ給付管理票が提出されていないため保留となった分については、保留欄には載りますが、請求差には含まれません。
請求差には当月保留分のみ含まれます。
事例では、24.11月サービス分(10,043単位)は24.12月審査で一度保留となり、25.1月審査で再度上限審査を行いましたが、また保留となりました。保留分の欄には載りますが、請求差には含まれていません。
請求差は、当月初めて保留になった24.12サービス分(8,405単位)が含まれます。
単位数単価10.81円、保険給付率90%で計算すると、以下のとおりになります。

8,405単位×10.81=90,858円(切り捨て)
90,858円×90%=81,772円(切り捨て)

なお、保留はお支払が決定していませんので、-81,772円と表示されます。

給付管理票の修正について

請求月に、給付管理票と不一致で減単位された場合は、「介護保険審査決定増減表」に載りますが、翌月に給付管理票が修正で提出され決定した場合、その差については、審査決定増減表ではなく、「介護給付費再審査決定通知書」でお知らせします。

一度決定したものが、給付管理票の修正により、単位数が増減する場合は、再審査決定通知書でお知らせします。

《介護給付費再審査決定通知書の計算方法について》
上の介護給付費再審査決定通知書をもとに、単位数単価10.81円、保険給付率90%で計算すると以下のとおりになります。

介護給付等支払決定額内訳書

このページについてのお問い合せ先介護福祉課03-6238-0207


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