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本会における審査について都国保連での縦覧審査について

都国保連では、既に支払いまで済んでいる介護給付費明細書について『縦覧審査』を行っております。
この、『縦覧審査』にて不適正請求であることが認められた場合には、本会にて該当明細書を過誤処理いたします。

サービス事業所

  • 貴事業所に縦覧審査対象利用者がいる場合、月初に本会より【実績確認書類在中】と押印のある封書を郵便で送付します。
  • この封書が届いたら必ず内容を確認いただき、締切日までに本会へFAXにて返信して下さい。
  • 縦覧審査の結果、サービス事業所で過誤処理対象となる明細書がある場合、毎月15日前後に「介護給付費縦覧審査結果一覧表」を本会より郵便で送付します。
  • 審査結果一覧表の入っている封筒には【縦覧審査等関係帳票在中】と赤で押印されていますので、必ず内容を確認して下さい。

支援事業所

  • 貴支援事業所に縦覧審査対象利用者がいる場合、月初に本会より【実績確認書類在中】と押印のある封書を郵便で送付します。
  • この封書が届いたら必ず内容を確認いただき、締切日までに本会へFAXにて返信して下さい。
  • 縦覧審査の結果、支援事業所で過誤処理対象となる場合とは、計画費に係る確認表にて"無"と回答した分となります。

「介護給付費過誤決定通知書(縦覧審査分再掲)」が届いた事業所

  • 「介護給付費過誤決定通知書(縦覧審査分再掲)」を郵送で送付します。
    伝送事業所の場合、伝送にて取得する「介護給付費過誤決定通知書」の再掲分となります。
    伝送以外の事業所の場合、同封される「介護給付費過誤決定通知書」の再掲分となります。
  • 「介護給付費過誤決定通知書(縦覧審査分再掲)」に記載されている利用者について、正しい明細書を本会へ未提出である場合は、直近の受付にあわせて提出して下さい。

「介護給付費縦覧審査結果一覧表」
「介護給付費過誤決定通知書(縦覧審査分再掲)」に載る"審査結果"について

審査結果区分
結果区分算定不可理由欄に記載される文面内容
A01初期加算算定回数超過初期加算算定要件外(30日超え)
02短期連続入所算定日数超過短期入所連続30日超え
03生活活動訓練加算算定期間超過訪問リハ加算退所(院)6ヶ月超え
04個別リハ加算算定期間超過個別リハ加算1退所(院)1年超え
05退所時加算算定期間外入所期間が1月未満での退所時加算
20明細書記載不備請求明細書記載不備
B11施設入所中の居宅サービス施設(短期・特定施設等含む)と居宅サービスの重複請求
12サービス計画とサービス請求相違ケアプランとサービス請求明細相違
13施設サービス請求誤り施設サービス請求明細不備
14居宅療養管理指導算定回数超過居宅療養管理指導費請求回数制限超えまたは、算定規則に反する
15緊急・特別・ターミナル加算算定回数超過1利用者に1事業所限りの加算を複数事業所で算定
20明細書記載不備請求明細書記載不備
C 21サービス実績なし給付管理票記載のサービス提供実績無し
22サービス種類4種類未満サービス提供3種類以下での計画費種類数加算
  • 縦覧審査では、支払金額の変動の有無に関わらず、不適正請求と判明した全ての明細書が過誤処理対象となります。
    サービス事業所では、「介護給付費縦覧審査結果一覧表」が届きましたら、必ず本会へ提出した明細書の控より明細書全ての内容を確認して下さい。

このページについてのお問い合せ先介護福祉課03-6238-0207