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本会における審査について本会からの送付帳票の確認

本会から送付する主な帳票は以下の7種類となります。
(対象データがなければ帳票は出力されません)

返戻帳票の確認および処理方法

① 介護保険審査決定増減表

項目 内容 備考
請求差請求書と確定した請求明細書の合計との差合計欄のみに金額で表示
※公費請求分が含まれている場合、件数は2件と表示
返戻請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表に出力された返戻情報(備考欄にアルファベットで表示)を「保険者番号」「サービス提供年月」ごとに合計単位数で表示
査定増減介護保険審査増減単位数通知書に出力された増減単位数を「保険者番号」「サービス提供年月」ごとに合計単位数で表示
保留分請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表に出力された保留情報(備考欄に保留と表示)を「保険者番号」「サービス提供年月」ごとに合計単位数で表示
保留復活分前月まで保留になっていたサービス明細書が給付管理票の提出により確定し、復活したデータを「保険者番号」「サービス提供年月」ごとに合計単位数で表示

② 請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表

内容 事由 原因および結果 備考 翌月の処理方法
●給付管理票
●支援明細書
●サービス明細書
それぞれを審査した結果、確定されず返戻
A 一次審査
 請求不備(記載漏れ、記載違い、計算違い等)
英数 返戻の原因となったエラーコードを確認、訂正後

給付管理票・・・新規で提出
支援明細書・・・再請求
サービス明細書・・・再請求
B 資格審査
●請求されたデータが利用者の台帳(保険者より登録)または、事業所の台帳(東京都より登録)と一致していない

●当月以前に確定した請求明細等を再提出した場合
英数
サービス明細書が保留
(サービス事業所のみ出力)
C 給付管理票が未提出または返戻のため サービス明細書が確定されず保留
(東京都国保連において、保留期間は3ヶ月間)
保留 支援事業所(ケアマネージャー)に確認
給付管理票・・・新規で提出
サービス明細書・・・再請求は不要
サービス明細書が返戻
(サービス事業所のみ出力)
C 3ヶ月間保留となり、4ヶ月目の審査でも給付管理票がない場合確定されず返戻 空欄 支援事業所(ケアマネージャー)に確認
給付管理票・・・新規で提出
サービス明細書・・・再請求
支援明細書が返戻
(支援事業所のみ出力)
D 支援明細書が確定されず返戻 英数 給付管理票・・・新規で提出
支援明細書・・・再請求

③ 介護保険審査増減単位数通知書

内容 原因および結果 翌月の処理方法
給付管理票の計画単位数とサービス明細書の請求単位数を比較し、計画単位数が請求単位数より低い単位数で提出されている場合にサービス明細書が減単位される
(サービス事業所のみ出力)
ゼロ単位で確定 サービス明細書は確定したが、給付管理票に貴事業所のサービス情報が記載されていない 支援事業所(ケアマネージャー)に確認
サービス事業所の請求が正しい場合は、

給付管理票・・・「修正」で提出
サービス明細書・・・再請求は不要
減単位で確定 サービス明細書は確定したが、給付管理票の給付計画単位数がサービス請求単位数より低い単位数で記載されている

④ 介護給付費過誤決定通知書

内容 原因および結果 翌月の処理方法
保険者に過誤取下げをした場合
(サービス明細書・支援明細書)
既に確定済のデータを訂正する為、保険者に過誤取下げをし、過誤決定された数値 正しいデータを再請求
給付管理票を取消 給付管理票...支援事業所で給付管理票を取消で提出した結果、過誤取下げとなる   給付管理票の取下げ理由を確認。
給付管理票を再提出の際は支援明細書も再請求
※給付管理票の「取消」を行うとサービス明細書、支援明細書が自動的に取下げになります。
給付管理票の「取消」には、細心の注意を願います。
●サービス明細書・・・自動で取下げ。マイナス表示
(サービス事業所)
支援事業所(ケアマネージャー)に確認。
サービス実績を確認し、再請求
※実績がなければ再提出は不要
●支援明細書・・・自動で取下げ。マイナス表示
(支援事業所)
給付管理票の取下げ理由を確認。
給付管理票を再提出の際は支援明細書も再請求

⑤ 介護給付費再審査決定通知書

内容 原因および結果 翌月の処理方法
給付管理票を修正 前月までの審査で確定した請求明細データに対し、支援事業所が給付管理票を修正で提出し、サービス単位数の増減があった場合
(サービス事業所に出力)
増減の理由が不明な場合は、支援事業所(ケアマネージャー)に確認。

※上記、原因については一例です。
他の原因が予想される場合等、ご不明な点につきましては国保連合会にお問い合せください。

支払帳票の確認

事業所様の請求に対して、本会で審査決定した結果を通知する帳票です。こちらが届きましたら、お手元の控と内容のご確認をお願いします。

⑥ 介護給付費等支払決定額通知書

本会で審査決定した介護給付費の支払額を通知する帳票です。

⑦ 介護給付費等支払決定額内訳書

審査決定した介護給付費の内訳を通知する帳票です。

このページについてのお問い合せ先介護福祉課03-6238-0207